丽水市于2003年撤地设市,是一个年轻的欠发达山区城市,市区原来未设置二级以下的街道基层卫生医疗机构，构建社区卫生服务体系基础差，但拥有三级医院2家、二级以上专科医院3家、社会办医疗机构多等资源优势。如何从丽水实际出发,既坚持社区卫生的公益性，又充分利用现有资源，健全社区卫生服务体系，推进经济欠发达地区社区卫生工作，我们进行了专题调研。

　　一、基本概况

　　丽水市城区现有万象、白云、紫金、岩泉、水阁5个街道，22个社区、42个行政村，城区总人口24万多人，其中在册户籍人口14万多人，外来流动人口10.5万多人。城区现有市级综合性医院2家、中医院1家、专科医院1家、妇幼保健院1家、疾病预防控制中心1家、卫生监督所1家、个体诊所67家、村卫生室37家。现设有社区卫生服务中心5家，服务站7个，配备社区责任医生135名，其中水阁街道社区卫生服务按农村公共卫生工作进行管理，委托莲都区卫生局进行管理考核。

　　二、主要做法和成效

　　1.党委、政府高度重视社区卫生服务工作。市政府领导多次组织专题调研，召开多次专题会议研究社区卫生工作，成立专门工作领导小组，制定印发了《丽水城区社区卫生服务体系建设实施方案》，市卫生局、市财政局也先后制定下发了7个相关配套文件，使我市的城市社区卫生服务工作得到有序、有力的推进。

　　2.社区卫生服务网络已初步形成。按照《实施方案》要求，根据“发挥公立医院优势、整合社会医疗资源、完善市场运营机制、融入街道社区服务”的原则和“自愿申报、综合评价、择优确定”的程序，在设备、人员、房屋等达到准入要求的前提下提出申报承办。现已建成社区卫生服务中心5家（均为公立医院举办），社区卫生服务站7个（个体诊所转型5家，乡镇卫生院转型2家），实行规范化管理，即统一理念、统一标识、统一规程、统一功能。

　　3.社区卫生服务工作持续深入开展。一是建立居民健康档案。累计为城区居民建档率达到60%，其中为60岁以上老年人建档率达到71%。二是主动上门服务。责任医生对患高血压、糖尿病、冠心病等7种慢性病以上老年人提供每季度一次跟踪随访，其他人员提供每年一次的跟踪随访，累计随访慢性病人1万余人次，老年人2万余人次，一般人群的随访率也达到38%以上。三是建立社区健康教育学校，定期举办健康知识讲座，每月出版一期宣传栏。

　　4．惠民服务功能不断完善。一是实施“大医院牵手社区”制度。市中心医院、市人民医院、市二院、市中医院、市妇保院分别与12家服务机构建立对口扶持关系，提供业务指导、技术支持、人才培养等帮助。二是转变“坐门等患者”的观念，实行24小时上门服务，及时提供家庭出诊、家庭病床、社区护理。三是下移工作重心，前移防控关口。免疫规划、重点传染病防控、妇幼保健、卫生监督协管等多项工作任务下放到社区卫生服务机构。四是积极推广中医药适宜技术，经专业培训后，使每个责任医生都能掌握刮痧、推拿等16种常用技术，在跟踪随访工作中为居民服务。

　　5.加强管理，促进规范化运行。一是建立社区卫生信息管理系统。将居民健康档案、慢病随访、公共卫生管理等工作信息实行网络管理，实现了信息共享，提高了工作效率。二是制定社区卫生服务专项经费使用规定，要求不少于70%的经费用于责任医生补助，建立起重实绩、重贡献，团队成员倾斜，自主灵活的分配激励机制。三是完善考核监管机制。以工作质量和群众满意度为核心，对各社区卫生服务机构实行主管部门管理和群众监督管理相结合的动态监管。实行年中、年末两次考核，并将日常重点工作纳入考核内容。各社区卫生服务机构将服务项目、服务时间、收费情况、社区责任医生团队组建情况等服务信息向社会公布，接受群众监督。四是举办多期责任医生培训班、全科医师岗位培训，使责任医生不仅熟悉业务知识，还注重沟通技巧和社交礼仪等素质提升。

　　三、存在问题和分析

　　丽水市城区社区卫生服务体系主要依托公立医疗机构，吸收社会卫生资源，在不增加城区医疗机构的前提下，使社区卫生服务体系能较快建立起来；有利于发挥市直大医院人力、物力的资源优势，密切大医院牵手社区关系；有利于调动城区社会办医疗机构积极性，鼓励社会力量参与社区工作；有利于充分体现“政府花钱买服务”理念，又能发挥公共财政作用。但也存在管理体制不顺，如社区卫生服务中心未建立独立法人、人财物不独立，在卫生技术人员的管理等方面带来一定难度。

　　1.社区卫生服务机构用房问题难度大。由于我市城区社区卫生服务工作启动迟，而《丽水市区医疗卫生设施布局规划》于2003年已完成，致使社区卫生服务机构用房未纳入城市建设规划，而社区卫生服务机构均建在老城区服务辖区内，社区卫生服务用房要求中心1000平方米、服务站150平方米，解决用房问题难度大。现城区5个社区卫生服务中心（除水阁服务中心）和7个社区卫生服务站全部租用房子，房屋全部租赁费用达182万元，其中每个服务中心每年房租达20多万元，造成社区卫生服务机构成本大大增加，运行困难，影响正常工作。

　　2.医保、人员编制等政策落实存在现实困难。按现行的医保政策，人劳社保部门下降了对一级、二级医院的住院起付线。对于医保倾斜政策提高在社区卫生服务机构就诊的门诊报销比例问题，由于目前市区机关、事业单位的城镇职工医疗保险制度，对门诊费用报销是采取个人账户包干制，未建立统筹资金，而企业职工未建立门诊账户。

　　3.居民配合程度有待提高，“入户难”问题依然存在。在社区责任医生入户调查过程中，部分居民由于对社区卫生服务的政策、目的、内容了解不深，加上近年来以上门保健为由行骗事件的时常发生，使社区居民对社区责任医生的上门调查心存疑虑，主动参与的积极性不高，许多居民甚至不愿开门，态度较为冷淡。

　　4.责任医生服务能力有待提高。由于责任医生原来从事医疗工作，对公共卫生工作不熟悉，缺乏全科医生素质。同时，社区卫生涉及面广，部分责任医生素质总体不高，工作经验不足，工作规范化程度不够。如丽水城区社区卫生服务站多数为社会办医疗机构承办，人员换岗较频繁，流动性较大，影响工作正常开展。

　　四、对策

　　1.加强组织领导，进一步强化政府在发展社区卫生服务中的主导责任。社区卫生服务是高投入、低产出的福利性很强的社会公益事业，是城区卫生服务体系的重要基础，是社区建设的一个重要组成部分。把有效、经济、方便、连续、综合的基本卫生服务扎根社区，送入家庭，满足城区居民群众的健康需求，是党和政府为人民办实事、好事的“德政民心”工程，是全社会共同的责任。方方面面都应本着对城区居民负责的精神，高度重视，大力支持，尽快形成“政府搭台、卫生唱戏、社会支持”的社区卫生服务建设格局；要建立责任制，明确区级政府、卫生主管部门、相关部门、街道办事处及社区卫生服务机构、社区各应承担的职责，保证社区卫生服务切切实实进入到社区；要将社区卫生服务纳入经济社会发展的总体规划，纳入文明社区建设规划，纳入小区开发、建设、改造总体规划，纳入责任部门、街道办事处的目标考核，为发展社区卫生服务提供政策等方面的支持。

　　2.加强社区卫生人才队伍建设，全面提高社区卫生服务水平。社区卫生人才队伍素质是影响社区卫生服务发展的决定因素，一是要建立有利于社区卫生服务发展的用人机制，在职称评定、福利待遇、人才培养等方面适当向社区卫生服务人员倾斜，充分调动医护人员从事社区卫生服务的积极性。二是要提高社区医务人员待遇，吸引高等院校全科医生和优秀人才流向社区卫生服务机构。按照服务工作需要和精干、效能的要求，实行定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核的办法。建立健全岗位考核制度，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配方法，加强和完善工资总额管理，对公益目标完成好，考核优秀的适当增加工资绩效总额。三是要加强全科医生岗位培训。社区卫生服务机构要有计划地组织卫生技术人员进行医学继续教育，加强全科医师、公共卫生医师、社区护士岗位培训。四是要建立健全对口帮扶制度和双向转诊制度。通过政策引导、制度约束等措施，积极创造条件逐步推行社区首诊制度，合理分流病人到社区，方便群众就近看病。要扶持社区卫生服务机构尽快承担一般常见病、多发病的门诊、康复和护理等服务，逐步建立起社区卫生服务机构与二、三级医院合理分工、双向转诊的新型两级城市卫生服务体系，逐步形成 “小病在社区，大病到医院”的分级医疗格局。

　　3.改革创新运行机制，增强社区卫生服务的公益性。改革的重点是凸显社区卫生服务的公益性和非营利性质，努力改变“以药养医”和靠服务收费维持运行的状况，切实解决群众看病贵问题。当前，群众对看病贵的问题反映比较突出，解决这个问题的关键是继续深化医疗卫生改革，建立适应社会主义经济体制的运行机制。改革的重点是坚持社区卫生服务公益性和非营利性质，发挥政府主导作用，加大政府投入，加强监督管理，完善社区卫生服务功能。

　　一是建立社区卫生服务机构补偿机制。要建立稳定的经费筹措机制，加大对城市社区卫生服务的支持力度，为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，尽快明确机构编制，根据人员编制、承担任务的数量和任务完成的质量予以补偿，保障从事社区卫生服务和医卫人员基本工资待遇，并形成良性工资增长机制，稳定社区卫生服务队伍。

　　二是改革药品流通渠道，社区卫生服务机构常用药品，进行集中生产、采购，按出厂价直接供应社区卫生服务机构，实行基本药品零利润销售，政府对差价部分进行买单，避免社区卫生医疗机构单纯利用药品差价创收的局面。

　　三是调整医保政策，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的范围，适当拉开社区卫生服务机构与大医院的报销比例，引导参保人员到社区卫生服务机构就诊。通过改革调整，增强社区卫生服务机构的生机与活力，切实减轻群众的医疗费用负担。

　　4.加强协调形成合力，确保社区卫生服务各项工作落到实处。发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容。政府各有关部门要密切配合，积极参与和支持社区卫生服务发展。卫生行政主管部门要发挥牵头协调作用，制定发展规划和管理规范，加强工作指导。发改、财政、人劳社保、建设、国土、民政等部门要按照各自的职责，制订相关政策措施，这样才能共同推进社区卫生服务持续健康发展。

　　5.加大政策宣传力度，积极营造浓厚的舆论氛围。要紧紧依托街道、社区、楼道的宣传阵地，充分发挥机关、学校的宣传优势，进一步拓展宣传思路，制订详细宣传方案，充分利用新闻媒体、户外广告、宣传标语、横幅、板报、责任医生公示栏、义诊和卫生咨询等各种载体和形式，就国家、省、市相关政策；发展社区卫生服务的目的与意义；社区卫生服务的项目、内容、功能和作用，以及便民优惠措施；常见病防治；卫生保健等内容进行全方位、立体式的宣传，将各项政策、措施宣传到社区、到楼道、到居民，努力达到家喻户晓的效果，着力提高社区居民对社区卫生服务的认识度和信任度，不断增强主动接受和利用社区卫生服务意识。

　　6.加强行业监督管理，促进社区卫生健康有序发展。要坚持机构、人员准入制，依法严格对社区卫生服务机构、从业人员和技术项目的准入管理，加强规范管理和行业监督管理，严格查处非法行医活动。加强执业监管，完善不合格机构、人员的退出机制。加强社区卫生服务质量管理，规范执业行为，保证就医安全，发挥行业自律作用，促进社区卫生服务健康有序发展。

　　（作者系浙江省丽水市卫生局局长）