基层医疗卫生机构是守护群众健康的第一道防线，筑牢这道防线，直接关系到人民群众的健康获得感与幸福感。

　　在宁波北仑，一场源于基层的优质医疗服务卫生健康实践正在进行。面对肿瘤等重大疾病给基层带来的挑战，北仑区人民医院健康服务集团（以下简称“仑医集团”）依托北仑区肿瘤防治中心，以紧密型医共体建设为支点，整合区域医疗资源，积极探索“一站式”全周期健康管理。通过优化服务流程、强化技术支撑、提升基层能力，将“防、筛、诊、治、康、帮”的肿瘤防治新范式融入实践，努力让居民在“家门口”就能享受到连续、协同、便利的高质量服务。

　　这不仅仅是一次服务模式的升级，更是对“以基层为重点”卫生健康工作的生动诠释。

　　■ 叶冬仙 叶青青

　　体系重塑

　　致力于实现

　　一切以患者为中心

　　因科室设置等原因，一些医院的门诊、检查等科室常常分布在不同楼层甚至不同楼，往往需要患者在医院里“折返跑”。

　　“去医院就医，挂号、看诊、检查、拿方案，每个环节都可能要跑不同的楼、排不同的队，身心俱疲。”一位患者家属感慨道。这成为仑医集团改革的核心。

　　针对这一痛点，新模式以“肿瘤一体化门诊”为核心，构建一个“医疗团队围着患者转”的全新服务体系。

　　走进北仑区肿瘤防治中心“肿瘤一体化门诊”，患者不再需要穿梭于不同楼层、不同楼宇之间。这里集中了肿瘤中心办公室、多学科诊疗门诊、外请专家服务中心及相关专科门诊，逐步拓展心理、营养、中医等综合康复服务。患者持一张就诊卡，即可完成挂号、缴费、影像检查、病理诊断、多学科会诊、治疗方案制定等主要流程。

　　“现在好了，进了这扇门，所有事都有专人引导，基本上一次就诊就能把关键步骤都走完。”一位患者家属说。

　　“一站式”服务的核心，在于“人”的创新。新模式创新性地设立了“个案管理师”这一核心角色。他们不是简单的导诊员，而是具备专业医学背景的“医疗导航员”和“患者代言人”的双重角色。在总院，个案管理师负责初诊评估、协调多学科专家、安排检查资源；在病区，专病个案管理师按单病种开展围手术期管理、靶向治疗监测；在基层社区，属地个案管理师负责衔接上下转诊，确保患者数据实时共享。

　　“我的个案管理师就像家人一样，从治疗开始就一直陪伴着我。”一位乳腺癌患者说，“她帮我预约医生、解释治疗方案、提醒复查时间，在我情绪低落时给予支持。有她在，我觉得心里特别踏实。”

　　为确保服务质量，新模式建立了肿瘤防治三级管理组织体系：整合了肿瘤内、外科、放疗、影像、病理等多学科专家团队，为患者提供优质的综合诊疗方案。

　　同时，建立双向转诊绿色通道，通过信息化平台和个案管理师全程介入，实现高危患者24小时内快速上转，当患者病情稳定后，又可结合其意愿，顺畅下转至“家门口”的社区医院进行康复治疗，并由基层医生严格追踪转归情况。这套机制彻底打破了机构间的壁垒，让医共体真正“共”起来，“动”起来。

　　流程再造

　　全流程连续性服务

　　筑牢防治壁垒

　　北仑区肿瘤防治中心的改革并未止步于院内服务整合，而是将服务延伸至预防筛查和康复帮扶，构建覆盖全周期的健康守护链。

　　肿瘤防治，防大于治。在预防方面，新模式将服务前移至社区和家庭。在肿瘤一体化门诊内设有专门的宣教专区，以生动形式向公众普及致癌风险。营养科、心理科医生提前介入，为有需要的人群提供生活方式干预。同时，常态化开展“肿瘤防治进社区”活动，通过专家下沉讲座、基层医生随访，提升居民健康素养。

　　在筛查环节，实行医共体统一部署，形成了“基层问卷评估、总院精准初筛”的协同模式。依托全域互联的信息平台，建立红黄蓝三色风险预警机制，实现对高危人群的精准识别和快速转诊。

　　对于确诊患者，最关键的医疗服务在于精准的诊疗方案。集团建立了“六定”标准化多学科协作体系：定病种、定团队、定时间、定场所、定流程、定质控。并通过柔性引进沪杭等地一流专家资源，建立“现场+远程”双轨制诊疗模式。

　　“过去各个科室的专家意见可能需要患者自己去综合，现在是我们坐在一起，围绕一个病人的所有资料，共同为他‘量体裁衣’，制定出当前阶段最适合他的方案。”一位参与学科协作的肿瘤外科主任说，这种“现场+远程”的双轨制诊疗模式，让北仑的患者在“家门口”就能享受到优质的医疗服务。

　　医疗服务的高质量，不仅体现在治疗中，更体现在治疗后。患者出院，并非服务的终点。其信息通过系统自动流转至辖区基层医院，由创新的“六师共管”团队接力。

　　全科医生联合专科护士，协同临床医师、护师、药师、营养师、心理咨询师、健康管理师，为患者提供上门换药、康复训练、心理疏导、用药指导等全方位服务。建立的“肿瘤患者数据库”和AI系统会自动提醒复查，基层医生负责督促，异常结果直通牵头医院。

　　对于终末期患者，服务更显人文关怀。基层医共体联合总院开展医养结合服务，提供居家止痛、营养支持与家属照护指导，最大限度减少患者往返医院的痛苦。门诊区的志愿者服务站，则链接着慈善帮扶等社会资源，为患者提供经济与精神上的支持。

　　支撑赋能

　　以信息智慧化

　　提升基层能力

　　在县域医共体建设中，如何让技术赋能医疗，让资源顺畅流动，是实现肿瘤“一站式”诊疗的关键支撑。

　　新模式通过构建“智慧平台+资源中心+同质化培训”三位一体的支撑体系，为肿瘤全周期诊疗提供了坚实保障。集团打通医共体内所有医疗机构的电子病历系统，实现检查结果、用药记录等信息实时互通。

　　在此基础上，建成放射、心电、病理、药事、消毒供应五大资源共享中心，通过标准化建设和信息化联通，让集团总院的优质设备和专家资源直接向基层开放。基层医生可通过转诊平台为患者预约上级专家会诊和大型检查，有效避免了患者“舍近求远”的奔波。

　　为筑牢基层人才根基，仑医集团创新打造“理论筑基—实践淬炼—思维升华”三维递进式培养体系。依托“仑医学堂”智能平台，围绕十大重点癌种开展“理论+实操+案例”三阶培训，采用“2+5”沉浸式教学模式，通过专家带教和临床轮转，全面提升基层医生的肿瘤筛查和康复管理能力。

　　经过持续探索，北仑区肿瘤诊疗服务效能显著提升。数据显示，患者平均就医次数减少40%，跨机构转诊时间从3—5天缩短至24小时内，优质医疗资源利用率提升25%，基层医疗机构肿瘤相关服务量增长50%，北仑区肿瘤患者外转率成功下降30%，患者满意度从68%提升至92%。

　　这些成效表明，通过组织整合打破空间壁垒、流程整合简化就医路径、资源整合提升服务能力，县域医共体有能力承接并做好肿瘤这类重大疾病的防治工作，实现“大病不出县”的目标。

　　展望未来，北仑区肿瘤防治中心将继续深化“互联网+肿瘤管理”服务，引入AI辅助诊断、远程康复指导等智能手段，拓展医养结合模式，不断完善肿瘤全周期健康管理。同时，加强与社会力量合作，构建更加完善的健康保障体系。

　　“我们的目标是让每一位肿瘤患者都能享受到有温度、有品质的医疗服务。”仑医集团相关负责人说，“这条路还很长，但我们会坚定地走下去，为‘健康中国’建设贡献北仑力量。”

　　本版图片由北仑区人民医院健康服务集团提供