“推进医保行业自律工作以来，医共体医保行业自律大数据智能监控平台能对不合理的诊疗、检查、开药等临床医疗行为进行有效提醒，既能帮助医务人员自觉规范自身行为，也能帮助老百姓守好‘看病钱’‘救命钱’。”绍兴市中心医院医共体医保管理中心主任王伟达对医保行业自律工作的成效赞不绝口。

　　自2021年8月绍兴市柯桥区成为全省首批县域医共体医保行业自律示范点建设试点以来，该区坚持医保、医疗、医药“三医廉动”，以推进定点医药机构医保行业自律建设为抓手，有效实现监管服务和清廉元素在医保工作中互融互促，推进医保基金安全高效运行。

　　柯桥区以数字赋能医保行业自律工作，研发应用医保定点零售药店远程监控智能可视化平台、医共体医保行业自律大数据智能监控平台、医保连锁药店自律监管平台等三大系统，推进医保基金监管关口前移，从源头减少医保违规行为发生。截至目前，医共体、连锁药店已累计预警各类医保违规信息290万余条，有效拦截38万余条，有效监管金额1.44亿元。

　　不仅如此，绍兴市医疗保障局柯桥分局建强用好医保队伍，同步发挥医保专员和医保网格管理员两支队伍力量。选取全局22名业务骨干作为医保专员，以36家定点医疗机构、3大定点连锁药店为服务重点，定期下沉基层一线开展业务指导和内部检查。同时，明确医院临床科室和药店门店“前哨站”、定点医药机构医保管理组织“观察员”职责，定点医疗机构以不低于100∶1的床位人员、定点连锁药店以不低于20∶1的门店人员比例配备医保网格管理员。截至目前，共配置网格管理员865人，柯桥区251家定点医药机构实现医保网格化管理全覆盖。

　　机制完善、规则明确，是医保基金监管效能提质升级的关键。柯桥区从“完善自律组织、健全自律机制、培育自律文化、强化数字赋能”四方面明确标准体系，根据不同主体实行分类施策，如针对定点医疗机构设置的标准，医共体分为4大类12方面44项，非医共体为42项；针对定点药店，分为3大类7方面18项。出台定点医药机构医保基础管理、费用结算、信息管理等制度性文件16个，实现自律工作有规可依、有章可循。强化定点医药机构医保内审规则集成，综合医保、医疗、医药等政策规范建立内审规则库，梳理整合医共体内审规则10余类3万余条、连锁药店内审规则7大类共计4000余条。