今年以来，台州市仙居县医保局坚持底线思维、问题导向，增强忧患意识，以清廉医保、清廉医院为导向，把好外伤稽核“三道关”，着力防范化解重大风险，守好百姓“救命钱”。1至7月共计调查意外伤害案例1200余起，实地调查402起，其中查出工伤或存在第三人责任的120起，拒付医保基金不合理支出140万余元。

　　针对外伤人员存在欺诈骗保共性问题，做到“线”上发力，开展专项整治，严把外伤稽核“三关”。首先是入院申报关。县医保局在严格执行医保服务协议的基础上，将外伤申报时间进行压缩，要求对符合医保报销政策的外伤患者，各定点医疗机构须于2小时内向医保经办机构申报，夜间就诊的，必须在次日8:30准时申报，以备及时走访调查和备案。其次是材料认定关。严格依据有关规定，确认案件是否属于工伤或者是否存在第三人责任，属于工伤的由工伤保险支出，存在第三人责任的按照责任比例由医保基金支付。因此要求医疗机构向外伤住院患者说明医保报销政策，病程记录如实写明致伤原因，仙居县人民医院党委要求相关医护人员禁止使用“因外伤所致”“因不明原因”等模糊词语，需在首诊病历上写清楚病人受伤的时间地点以及大致经过，不符合医保政策报销范围所发生的医疗费用一律拒付。最后是基金审核关。在做好日常医疗费用稽核工作的同时，强化外伤稽核调查的力度，外伤调查必须两人以上同时调查，调查过程中不仅走访医疗机构相关人员，还向交警、社区管委会等部门了解情况，调查结果实行双签字制度，最大限度掌握外伤患者事故发生时的真实信息，杜绝外伤欺诈骗保行为，守好医保基金清廉防线。

　　（郑妤 周国平 应美芳）