不久前，在武汉举行的中国卫生信息技术交流大会上，一位参会者在路演环节分享的案例吸引了医疗健康信息化权威专家的兴趣——

　　我们有一位糖尿病患者，血糖居高不下。他先去了社区卫生服务站，社区医生根据他的“健康画像”选择向上转诊，由县级专科医生根据其健康状况进行药物调整。一段时间后，患者的健康指数回升了，“健康画像”的颜色也从红色变成了黄色，这说明血糖控制住了，患者又回到村里由家庭医生进行常态化监管——这便是我们构建的一个慢病管理生态闭环。

　　这个案例来自浙江省长兴县。最终，经专家评审，长兴县“基于AI、大数据的慢病‘健康画像’网格化管理应用案例”获评全国数字医疗健康创新服务“一等奖”。

　　“‘健康画像’并不是一幅画，而是患者的一个‘健康数据库’。它对患者目前的健康状况进行评估，也能检测出未来可能会增加的疾病风险。”长兴县卫健局副局长敖新华介绍，在我省大力推进数字化改革的进程中，长兴作为我省首批县域医共体信息化建设示范县（市、区）之一，以“健康画像”为突破口，逐步健全医防融合的分级诊疗体系，走出了一条“两慢病（高血压、糖尿病）”人群健康管理新路子。

　　“健康画像”如何形成？百姓获得感如何？近日，记者来到长兴县、乡、村三级医疗机构实地探寻。

慢病管理“慢”不得

　　慢病作为国民健康的“头号杀手”，其医防管理是个世界性难题。它具有患病率高、“一人多病”、慢形成却急性发作、病程长难根治等特点。在现实生活中，很多慢病病人对于病情的关注度并不高。另一方面，慢病可防可控。因此慢病管理“慢”不得。

　　前些天，长兴县人民医院慢病联合管理中心副主任医师刘建峰像往常一样，来到林城镇向阳村社区卫生服务站坐诊。“刘医生，你不到我们村，我可能这辈子都站不起来了！”68岁的村民老郭患有高血压、糖尿病以及脑血管病后遗症等，一直无法起身行走。刘建峰带着向阳村家庭医生一起上门问诊，结合老郭的“健康画像”，进行专科评估、药物调整以及有针对性的健康宣教，老人病情显著好转，慢慢地能独立行走了。

　　县级专科医生带着“健康画像”到来，不仅改变了老郭的生活，也改变着向阳村民的健康意识。当天，社区卫生服务站里来看病的村民，其中很大一部分是高血压、糖尿病、慢阻肺等各类慢病患者。

　　一个人从健康到罹患疾病，是一个量变到质变的过程，慢病相伴更有可能长达几十年。“慢病全周期健康管理的难点在于数据的打通，基础是通过医防融合把慢病管起来。”长兴县人民医院常务副院长、医防融合团队组长章笑安清楚记得，早在3年前，有20多年神经内科诊疗工作经验的长兴县人民医院神经内科副主任、卒中中心主任黄华栋就曾提出：以一个村为试点，通过基线调查把高血压、糖尿病的高危人群筛查出来，提前进行健康管理，从而有效预防疾病的发生。

　　这一建议也得到了其他相关科室医生的响应：“与其病人发病了再介入治疗，还不如先找到风险因素，通过改善生活方式提前干预或预防。”

　　据长兴县疾控部门统计，该县67.5万常住人口中，慢病发病人数约20万，占比超过20％，其中高血压、糖尿病患者人数约15万。面对面广量大的慢病患者，大家有了共识：慢病要治更要管！

　　然而当时的现实情况是，高血压等慢病的临床治疗与患者健康管理长期以来一直是分离的两条线——治疗用药属于医疗范畴，早期干预、健康指导、跟踪随访等则被纳入公共卫生范畴。“临床公卫缺少整合，乡镇卫生院和县医院各自为战，慢病管理链条脱节。”章笑安解释说。

　　医共体这条“纽带”让一直“着不了地”的慢病管理设想变为现实。2019年3月，长兴县两大医共体集团成立，县、乡、村三级医疗机构成了利益责任共同体，人、财、物得以统一调配。

　　也就是从那时起，长兴县人民医院医共体集团在其下辖的乡镇（街道）探索建立医防融合慢病管理示范村，各村组建慢病共管团队，成员是一名县级医院的慢病专科医生、一名乡镇卫生院的全科医生和社区医生，以及由退休教师、妇女主任等担任的健康服务志愿者。

　　随着“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗体系进一步完善，大幅提升了当地对于“两慢病”人的动态追踪效率，其中精准随访率提升33%，患者依从性提升47%。

　　县里的慢病专科医生来到家门口，原本少有人问津的社区卫生服务站，迎来了满心期待的居民。但人多、面广、数据庞大，单纯靠“传统人工”已无法满足慢病管理的现实需求。

　　向数字化要效率——长兴的破题方向很明确。县人民医院医共体集团首批对16个村的“两慢病”居民进行“健康画像”，通过大数据计算来评估患者健康状况。

“健康画像”精准分级

　　“金医生，我这两天不知道怎么回事，老是觉得口干，还出冷汗。”长兴县林城镇北汤村村民王苏美来到社区卫生服务站，找到社区医生金伟红。

　　简单问诊后，金伟红打开了“社区医生工作平台”，输入患者名字后，电脑屏幕上跳出来的“长兴健康画像”页面显示，王苏美的健康指数仅为308分（总分为1000分），患有高血压、糖尿病等多种疾病，属于极高危（红色）人群。系统还提示该患者有脂肪肝、慢性肾病等疾病风险。

　　随即，金伟红通过手机钉钉系统，向北汤村慢病共管团队成员、长兴县人民医院心血管内科副主任朱玉华发起了点对点远程会诊。不到10分钟，会诊意见就回过来了：“我刚刚在线查阅了王阿姨的历史诊疗信息，病人之前有贫血病史，出现乏力症状考虑可能和贫血有关，接下去重点监测下生命体征，有条件的话再查下血常规和电解质。”在金伟红的帮助下，王苏美也成了长兴县人民医院慢病多学科联合门诊医护人员重点关注的对象，在线预约了第二天的号，便于采取干预措施。

　　“以前忙得脚不沾地，但还是照应不全，现在所有人的健康状况我都能实时掌握。”金伟红感慨道。在系统里，记者看到，北汤村卫生服务站目前管理的“两慢病”人群中，极高危（红色）管理8人、高危（橙色）管理44人、中危（黄色）管理21人、低危（蓝色）管理280人。据介绍，整个画像共两项指数，一个是健康指数，另一个是风险指数，总分均为1000分。

　　“健康指数越高说明健康状况越好，越低说明健康状况越差；风险指数则相反。两个指数双重保险，实现患者的精准高效分级分类。”长兴县卫健局副局长敖新华介绍，“健康画像”实行四级四色分类管理，利用人工智能的健康指数、根据国家“两慢病”诊疗指南开发的风险指数，经县级专家及家庭医生评估，将辖区“两慢病”人群分为极高危（红色）、高危（橙色）、中危（黄色）、低危（蓝色）进行精准分级分类管理。极高危人群由县人民医院慢病联合管理中心指导社区医生管理，高危人群由县级专科医生、乡镇分院全科医生指导社区医生管理，中危人群由县级驻村医生、乡镇分院全科医生指导社区医生管理，低危人群由乡镇分院全科医生指导社区医生管理。

　　去年，依托慢病管理闭环圈的构建，县乡村三级医生走村入户做基础数据调查，共采集了56.21万人的健康档案。哪些是对“健康画像”有用的数据？计算出来的指数和本人情况是否符合？健康指数能否反映临床情况？在反复论证、反复修改后终于成功建模。

　　“健康画像”效果如何？最有发言权的还是老百姓。虽说健康状况堪忧，但看到清晰的“健康画像”，王苏美反倒踏实了很多：“有了‘健康画像’，健康处方随时随地带在身上，不论到县里还是社区看病，医生点开诊疗平台就能看到我的详细病情，关键是还有一个专业的慢病医防团队随时给我健康指导。还省了检查费用，省钱又便捷。”在社区卫生服务站直接付好钱后，王苏美拿着预约单高兴地说道。

　　从以治疗为中心转向以健康为中心，根本的落脚点，是让老百姓少生病、不生病。随着“健康画像”的打造，老百姓主动参与健康管理的意愿越来越强烈。

　　近3个月体重减了3公斤，龙山街道新湖社区居民顾建良很开心，“体重轻了，血压、血糖也明显控制得好了。”对照着自己手机上的“健康画像”，顾建良每周都去社区卫生服务站“报到”，哪些该吃哪些不该吃、哪些能做哪些不能做都清清楚楚。他还隔三差五将小区里的慢病患者召集起来，一起探讨如何合理饮食、科学运动等等。

　　据长兴疾控部门最新统计，截至7月底，长兴县高血压和糖尿病患者规范管理率分别达到72.85%和73.38%，出血性脑卒中发病率较上年下降6.97%，重大慢性病过早死亡率较上年下降5.53%。

绘制“全县慢病地图”

　　在给“两慢病”居民个人健康成功画像的基础上，近期，长兴县又开始了分片区“两慢病健康画像”的探索。

　　“核心是从个体到群体，打造‘全县慢病地图’，以实现全局管控并实现管理效能。”长兴县卫健局信息中心主任叶月介绍，目前实时数据已细化到乡镇级，未来将细化到村级。

　　记者进入“长兴县智能‘健康画像’管理平台”看到，各乡镇（街道）范围内的健康指数分布情况、患病占比排名、疾病预测结果、风险因子特征、生活习惯情况分布等都以图表形式呈现。叶月举例，“近期我们在对区域画像的动态监测中，发现有一个街道，60周岁以上的女性不运动比例、肌酐异常比例和胆固醇异常比例特别高。再看这个街道的其他数据，存在60周岁以上女性健康指数偏低、风险指数相对较高的情况。再根据去年基线调查的相关数据，由此我们分析，60周岁以上女性不运动、吃隔夜菜等是这个辖区内影响居民健康的一个可能因素之一。”

　　叶月说，根据这一情况，眼下，他们已通过县、乡、村三级医生和健康志愿者往这一薄弱点重点发力，比如通过健康宣教，倡导辖区居民加强体育锻炼、不吃隔夜菜等，以增强居民身体素质。“最终的目的还是通过监测分析，找出某个区域内影响居民健康的某个因素，然后有针对性地进行科学干预，对基层‘两慢病’管理进行查漏补缺。”

　　7月初，长兴县《关于进一步做好“两慢病”全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》正式出台，在总结前期经验的基础上，明确了全年目标以及各个单位的任务清单和实施路径。

　　“这是在总结前期经验的基础上，经过相关科室以及县疾控中心、医共体集团成员单位相关人员十多次讨论完善形成的，是自我总结，也是自我检验。”敖新华说。

　　改革创新只有起点，没有终点。慢病管理作为一项系统工程，任重而道远。根据前期探索中碰到的具体问题，眼下他们仍在进一步完善，比如医共体集团年度绩效如何考核、县级专科医生参与慢病防治如何进行绩效评价、各个社区卫生服务站慢病管理基本技能如何实现同质化等等。

　　“我们希望通过进一步细化‘大数据+慢病管理’工作标准，着力形成长兴标准，让更多的地区共享改革的红利。”敖新华说。 （本文涉及的患者均系化名）