60岁的沈先生半年前来到南浔区菱湖人民医院体检，在征得个人同意的情况下，医院收集了他的健康信息，结合问卷调查给出了健康评估。“他的血压、血脂偏高许多，是典型的慢性病，为此，我们将他转入慢性病管理中心进行管理。”医生说。

　　半年来，沈先生按时到菱湖人民医院慢性病管理中心看门诊，因是重点管理人群，区里免费为沈先生配备了血压仪等智能穿戴设备，指标一旦出现波动，他的女儿和医生都能即时收到。因病情控制较好，目前，沈先生已经下转至家门口的卫生服务站进行常态管理。

　　沈先生的就诊经历是南浔区推行智慧健康管理的鲜活案例。“‘健康中国’上升到国家战略以来，我们紧盯‘以健康为中心’不断探索创新，打造慢性病智慧健康管理体系。”南浔区卫生健康局副书记王益钟介绍，近年来，南浔区以两慢病全周期健康管理改革为突破口，融入智慧互联技术和健康管理理念，通过建立医共体框架内上下联动、医防融合的运行机制，着力构建连续、高效、综合、便捷的医防整合型服务体系，努力实现“管慢病、防大病、促健康”。

　　南浔区作为省两慢病全周期健康管理推进分级诊疗改革先行区，联合区财政制定《南浔区高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》，同时牵头制定了《社区慢性病智慧健康管理规范》市级地方标准，构建智慧健康管理信息平台，建立了区镇村“健康管理联合体”，实现“团队化”精准服务。

　　根据管理对象的情况，平台开展智慧评估，分出健康、亚健康、疾病三类，实行精准化管理。健康人群仅需接受健康监测；亚健康人群则需按照健康干预措施改变生活方式，接受定期评估和调整；患病人群需接受专科诊疗，并依据健康干预结果定期评估和诊治，实现闭环式“一管到底”健康管理。

　　为实现线上、线下智慧健康管理顺畅运行，南浔区搭建起了含感知层、网络层和应用层3个层次的智慧健康管理信息平台。“简单来说，这个信息平台能实现个体健康信息的智能采集、健康信息的传输、健康数据的评估分析。”平台设计开发机构负责人说，还可以对配备了可穿戴设备的重点监管对象跟踪随访，随时为血压、血糖控制不良的健康管理对象发出预警，预约专科诊疗服务。

　　目前，南浔区选取了病情较重的两慢性病患者3500名，由政府买单，免费赠予智能穿戴设备，并与健康管理系统互联互通。今年以来，针对指标有波动或异常的患者，系统共发出干预提醒2.83万人次、干预处方2.95万张，第一时间推送至签约医生、患者或家属手机。

　　为确保健康管理质量，在原有的签约服务团队基础上，南浔区还成立了25支慢性病健康管理服务团队，共配备人员147名，已纳入管理高血压8893人、糖尿病1463人，服务患者5.91万人次。

　　下一步，南浔区将扎实做好两慢病智慧健康管理“提质、扩面、增效”文章，为我省打造“重要窗口”健康治理示范样板贡献力量。

　　（王炜丽　杨斌英　张 璐）