本报记者 郭兴华　通讯员 童峰 陈琼

　　一米阳光斜洒入窗，午后的暖意将人包裹。

　　“朱医生，阿拉血压好嘛?”10月29日，宁波海曙区白云街道社区卫生服务中心的家庭医生诊疗室里，64岁的社区居民仇亚萍正向她的家庭医生朱平询问血压测量的结果。作为一个“老高血压”，每隔几天，仇亚萍都要到朱平这里坐一坐、聊一聊，“才能放下心”。

　　实行分级诊疗，逐步建立起“基层首诊、有序转诊”的合理就医秩序，是我省医改的重头戏。如何让扎堆大医院的常见病及慢性病人留在“家门口”，又是解决目前医疗资源供需矛盾的关键。

　　5月1日起，宁波全面推行契约式家庭医生服务制度，外国电影里经常看到的家庭医生已经出现在社区。家庭医生与居民建立起的“健康契约”关系能否让病人真正享受“家门口”的便捷医疗？这项当地分级诊疗的破冰之举实行近半年来，面临着怎样的机遇和瓶颈？近日记者在宁波进行了调查。

5.3万居民

签约家庭医生

　　“是吴医生救了我的命！” 提起自己的家庭医生，宁波古林镇北街居民张祥明连连竖起大拇指。

　　就在不久前，在家里忙活的张祥明突然头晕，“眼前黑漆漆的，看不清东西，真的害怕了。”儿子远在镇海打工，张祥明拿起手机准备打给儿子又停住了。

　　咬着牙，张祥明一路踉踉跄跄地走到了住处附近的古林镇卫生院，找到了自己的家庭医生吴建宏。“可能是脑中风，得到大医院！”初步检查后，吴医生一边安排张祥明接受急救输液，一边紧急联系宁波市第九人民医院神经内科进行转诊。

　　“当时如错过了抢救黄金时间，后果不堪设想。”如今，张祥明已经基本恢复，但每周仍要到吴医生这里输次液做做康复。

　　被家庭医生“救了命”的还有仇亚萍的丈夫陈召龙，这个年过花甲的“倔阿伯”在社区体检中被查出血糖水平是正常人的两倍，且已到了“吃药也不起作用”的地步，需要立即住院接受胰岛素治疗，但对此陈阿伯却把头摇得像拨浪鼓。“就是不想打胰岛素，亲戚朋友谁劝都不听！”仇亚萍告诉记者，老伴的排斥情绪主要因为他在网上看到了一些说法，说是“胰岛素会像吸毒一样上瘾，最终搞垮身体”。

　　为了说服老伴，仇亚萍“搬”来了家庭医生朱平当“救兵”。一次不行再劝一次，经过多天的苦苦劝说，详细“科普”了胰岛素的知识，这才消融了陈阿伯心头的顾虑。当陈阿伯点了头，朱医生立即为他联系了宁波市第一人民医院的专家，安排他入院治疗。经过检查，如果陈阿伯再晚入院几天，就会有生命危险，这让一家人后怕不已，又对朱医生充满感激。

　　让张祥明和仇亚萍夫妇受益的家庭医生服务，目前正在宁波全面铺开。当地居民只要与就近社区卫生服务中心或乡镇卫生院的全科医生签订家庭医生的契约，就可以享受到众多“贴心”的服务：在家庭医生处就诊将免收门诊一般诊疗费，住院时医保基金支付比例提高，可优先预约大医院专家号、大型仪器设备检查和住院床位等，平时一个电话，就能随时与属于自己的医生沟通交流，还能预约医护人员和病床上门服务……

　　值得一提的是，宁波的家庭医生服务还实行组团式服务，居民在签下一个家庭医生的同时也选择了这个全科医生所带领的团队，团队成员还包括公共卫生医生、社区护士，根据需要还可配备健康管理师、心理咨询师、社工、义工等，为居民提供多样化的服务。

　　统计显示，截至9月，宁波152家基层医疗机构累计有109家开展了新型家庭医生制服务，其中城区60家基层医疗机构已实现了全覆盖，参与签约的家庭医生已达到1800余人，有5.3万居民签下了自己的家庭医生。按照规划，到2016年，该市社区卫生服务中心和乡镇卫生院家庭医生制服务实施率将达到100%。

签约后个人每年只掏50元 居民自选家庭医生1年1签

　　签个家庭医生要多少钱？记者了解到，宁波家庭医生服务实行“包年”，每年150元。这150元中，50元由政府承担，从基本公共卫生服务经费中支出；50元由医保统筹基金支付；50元则由签约的参保人员个人承担，也就是说，个人每年只掏50元就能享受家庭医生的服务了。

　　让优秀医生扎根基层，收入是重要的调节杠杆。记者了解到，150元的家庭医生服务年费除去用于免费体检、妇幼保健、计划免疫等基本公共卫生服务支出，都归于家庭医生及其团队。为了提高基层家庭医生的积极性，宁波各街道、镇还纷纷出台了差异化的鼓励措施，以古林镇为例，家庭医生团队最高可以拿到150元中的105元。按照宁波市的规定，每名家庭医生及其团队负责范围的上限放宽到了1000名居民。

　　同时，宁波特意将竞争机制引入签约，每个签约居民同期自主选择1个家庭医生与之签约，每个签约周期为1年，如果病人对所签医生当年的服务不满意，第二年可以选择另一个家庭医生。这就相当于在社区医院各个家庭医生之间展开了竞争，谁提供的服务好，谁签下的病人就多，家庭医生想赚钱就必须“拼服务”。

　　4个多月以来，吴建宏已经签下了320个病人，而这个数字还在不断增加。他喜欢把自己的病人称为“粉丝”。吴建宏告诉记者：“这就跟微博、微信的‘粉丝’一样，量越多说明你的人气越旺，家庭医生肯定要琢磨怎么样‘增粉’。”

　　长期以来，医疗机构“以药养医”的现象饱受诟病，宁波家庭医生用服务集聚“粉丝”不失为一股清新的风。现在，不少家庭医生都在忙着建微信公众号、QQ交流群，为居民提供即时的病情解答和健康指导，不少人正积极学习心理学、营养学等各类知识，丰富自己的服务。“都在琢磨着怎么样让服务达到甚至超出居民的期望。”

　　“靠服务赚钱”的家庭医生也带来了医患关系的可喜变化。在古林镇卫生院采访时，记者就遇到了“监控找送礼人”的一幕：不知道是哪位病人偷偷将一大捆青菜放在了家庭医生诊疗室，医生们四处打听而不得，最后只有动用卫生所的视频监控才“锁定”了只为感谢医生的“送礼人”。卫生院院长王珊波忍不住笑：“这已经不是第一次了，都是过来就诊的附近农民从自家地里拔过来的，土豆、红薯什么的放下就走……”

现有家庭医生数量不足 精力有限

　　10月19日上午9时许，宁波市第一人民医院的急诊室里人头攒动，排着长队的患者及家属们脸上泛出焦急的神色。海曙区居民姚先生长期血压偏高，每隔半个月就要跑到宁波市第一人民医院看病开药，虽然每次排队都排得“很糟心”，但他仍然习惯于生病就到大医院。“多小的病，放到自己身上都是大病。”

　　虽然已正式实施一段时间，带来一些可喜的变化。但记者在宁波市区随机采访发现，不少市民对家庭医生仍“不买账”，有的市民甚至连“家庭医生”都没有听说过。“要收费吗？”“签了有什么好处？”是市民“反问”记者最多的问题。

　　“我的家庭医生我只见过一次，就是签约那次。”鄞州区居民刘女士今年67岁，体型微胖的她患有高血压、糖尿病。她告诉记者，1个多月前看到社区的宣传，听说签约家庭医生后有什么情况都可以直接咨询医生，便想也没想就签了。签约后，他以为医生会定期上门检查，指导吃药，但这样的想法只是空想。“给医生打电话，他让我到社区去量血压、测血糖。如果家庭医生不能上门服务，自己反正要去医院，去大医院反而更放心。”

　　据了解，目前宁波家庭医生的基本服务仍限于在基层医疗机构中提供，并非部分居民想象中的“私人医生”。但基本服务之外，家庭医生可根据服务对象的需要，提供上门等个性化服务。

　　“本质上，家庭医生服务的内容主要围绕居民健康监管、随访、定期的提醒以及健康知识的普及等方面，而不是个人随叫随到的私人医生。”省卫生计生委基层卫生处处长胡玲告诉记者，抛却个别家庭医生服务意识差的问题，这很大程度上也是出于家庭医生属于全科医生的身份，自身工作压力已然很大，很多服务没有精力开展。据了解，宁波一名全科医生最多要照管近万名居民，而在英国、澳大利亚的全科医生，只需照管2000名居民。一位家庭医生告诉记者，有些签约居民打电话给他时，他正在诊疗室给别人看病，“往往是哪头都要顾，哪头都没顾好。”

　　和这种人力“贫血”相对的，却是基层全科医生的资源的“失血”。以宁波白云街道社区卫生服务中心为例，2013年其为家庭医生改革而招聘5名全科医生，结果只招到2名，后来还有1名转了岗，1名在外培训后不想再回来了。

　　不少家庭医生告诉记者：在社区宣传推介签约服务的过程中，有的居民会直接拒绝，尤其是年轻人。不少“拒签者”甚至不信任社区医生的能力。

　　家庭医生是社区健康的“守门人”，也是分级诊疗的“第一站”，例如曾有国内研究显示，90%的抑郁症患者可以由家庭医生来诊疗。“实现首诊在社区，打通社区医院和大型医院双向转诊的渠道，家庭医生必将发挥难以替代的作用。”但胡玲坦言，家庭医生制度的真正成熟仍需要全社会的积极推动，需要其他改革的助力。

明年规划签约率70%以上

　　作为分级诊疗的重要一环，现阶段宁波家庭医生服务签约病人多为慢性病患者、老年人、孕产妇等“重点人群”。按照规划，到2016年，宁波“重点人群”签约家庭医生服务率将达到70%以上。

　　“紧紧抓住‘重点人群’，期望能借此牵住‘看病难’的‘牛鼻子’。”宁波市卫生计生委副主任章国平告诉记者，大医院应对急危重症、疑难杂症，而常见病、多发病、慢性病回归到基层社区，这本是“分级诊疗”的理想状态，但一直以来，患者就诊常常是一种“无序”状态，喜欢“扎堆”大医院。

　　“大医院反而承担了社区门诊的职责，基层医院与大医院的角色发生了错位。”章国平表示，宁波的家庭医生制度正是为这种错位“顽疾”开出的一剂药方。“让基层的家庭医生当好居民健康的守门人，对慢性病及常见病情进行筛选。而遇上急危重症患者，家庭医生也可以通过专门的通道与上级医院对接转诊。”

　　宁波某三甲医院中一名专科医生给记者算了笔账，他每天面对的超过七成患者，都是慢性疾病和健康管理咨询。“甚至相当一部分时间都在进行着为慢性病患者重复配药的工作，这是基层医生完全可以胜任的。”

　　基层首诊，双向转诊，急慢分治，看似“孤立”的宁波家庭医生制度却牵一发而动全身，承载着宁波在医改方面的一系列动作。作为对家庭医生制度的扶持，宁波明确规定，市、县（市、区）两级综合（或专科）医院的专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源优先向家庭医生开放；签约居民常见慢性病可享受到与市级大医院相同的药品，而且高血压、冠心病、糖尿病等常见慢性病治疗药品的一次性处方可放宽至2个月的量。

　　“宁波正积极培植大医院‘牵手’基层医院的医疗联合体，正推动大医院专科医生与家庭医生师徒结对，一系列远程会诊平台也在着力搭建，可以实现上下级医院医生间共查共享的居民电子病历系统正在逐步完善……”在章国平看来，只有其他改革的配合，宁波的家庭医生之路才能越走越宽。