“君子爱财，取之有道”，金华市金东区澧浦镇中心卫生院院长庄建昌是笃信这个道理的，但摆在他面前的现实是：卫生院的部分医务人员在过去几年里已经为收入平均化而失去了工作积极性，不仅推诿病人，就连日常的开门坐诊都成了问题，镇里的患者为此经常向他“告状”。

　　“卫生院起不到应有的作用，这是我最头疼的问题。”庄建昌回忆，卫生院在2009年前靠卖药求生存，但造成患者看病贵的同时，医务人员自己的日子也不稳定，“没人愿意来，很多人想走，2009年国家和省出台基层医疗机构绩效工资制度后，破解了‘以药养医’，封顶了医务人员的收入，队伍是稳定了，但‘大锅饭’又抹掉了大家的干劲。”

　　作为卫生院的管理者，庄建昌的尴尬并不独有。在金华，乃至浙江和全国，基层医疗机构“一放就乱、一收就死”的现象此起彼伏，众多基层患者在身边的卫生院看不上病，又看不好病，只得舍近求远、舟车劳顿地赶往大医院，自然又引起了在大医院“看病难、看病烦”的怪象。

　　金华市卫生局发现：这一切问题的根源还是来自基层医疗机构绩效工资制度与考核机制这两个关键点上，更准确地说，问题出在如何经营好基层医务人员的钱袋子上。2013年8月，金华市成为全省实施基层医疗卫生单位绩效工资制度改革的试点，在国家政策的基础上又进行了多项针对性改革，开始了这段扭转基层医疗卫生单位面貌的改革之行。

院门常开笑迎患者

　　坐在面前的庄建昌，已经没有了往日的愁容。

　　“我现在走在村道上，村民都说我们是好医生。”在过去一年里，生活在澧浦镇澧浦村的村民们渐渐发现：身边这家中心卫生院的大门不仅越开越早，就算是深夜急诊，也可以找得到值班的医生。

　　“有个头疼脑热的，不用再跑市里或者到杭州的医院看病配药了，而且卫生院医生的态度也比以前好多了。”这些变化是从什么时候开始的，村民王连升倒说不准确，但他知道一点，那就是看病要趁早，“早上8点就去看医生了。”

　　村民们对澧浦镇中心卫生院的改观，只是金华市本次绩效工资改革呈现出的效果之一。在庄建昌看来，医务人员积极性更高了、队伍好带了、人才愿意来了等向好的变化，才是基层卫生院继续发展的基础和动力。

　　“2009年国家出台基层医疗机构绩效工资制度后，卫生院医务人员绩效工资里的70%用于医务人员的固定收入，30%用于奖励，没有完成工作量的也按70%发放绩效工资，所以大家干多干少收入相差不大，积极性也不高。”在接到金华市去年底出台的新政之后，庄建昌看到了改变现状的希望，立刻和同事们着手重新制定卫生院分配制度，“现在40%用于固定收入，60%用于奖励，口碑好的医务人员收入一下子上去了，积极性立马提升。”

　　按加班天数算奖金，挂号费的30%也是奖金，而换一次药得8角，常规手术每次提成7元，上门随访每次2元，给村民健康体检每天30元……在该卫生院医生俞云升的工资单上，数十项收入明细累计成了他的年收入：超过10万元。

　　“现在不靠卖药了，得靠自己的医疗技术换取患者的信任，用自己的精湛服务来提高收入。”因为自己的劳动成果得到了正确体现，俞云升的干劲越来越高。由于村里的患者都在上午看病，所以他在坐诊之后便收拾起药箱，下午到村里继续走诊、上门随访，“这也是我的收入。”

　　不过，相比于医生进项的细碎，庄建昌为医务人员“量身定做”的惩罚条例不可谓不严格。“坐诊一天没有患者找你，不会有一分钱收入，推诿病人发现一次罚200元，患者投诉一次扣200元，不穿工作服扣100元，不带胸牌扣50元，群众满意度考核项目每下降1分扣个人绩效工资50元。”

　　但面对如此苛刻的绩效工资分配制度，整个澧浦镇中心卫生院的医务人员却全票通过。因为他们知道，基层医疗卫生单位已经到了亟需改变的关键节点。

　　如今的澧浦镇中心卫生院，服务质量已有了长足的提升，随之而来的是2014年1至8月门急诊人次同比增长36%。“我想把卫生院打造成中医特色。”庄建昌主动走进各家上级医院，邀请数位副主任中医师前来坐诊。这样的专家服务阵容，自然也进一步提升了卫生院在当地的口碑。

良性循环自此开始

　　过去一年里，几乎金华全市所有基层卫生院和卫生服务站都收获了类似患者对澧浦镇中心卫生院这般正面的评价。

　　医生，还是老面孔；卫生院，仍是熟悉的医疗特色。金华市基层医疗单位能够赢回患者的心，原因在哪里？

　　“在与其他事业单位同步提高绩效工资基数和设立年终绩效考核奖的基础上，还可在收支结余中用于再分配，奖励性绩效工资比例不得低于50%，奖励性绩效工资、收支结余用于再分配部分、年终绩效考核奖全部纳入单位内部考核范围，编内编外人员考核一视同仁，加大群众满意度考核分数权重并引入第三方考评。”金华市卫生局局长吴康良说。卫生部门经过全面深入调研并找到问题根源之后，该局联合市人社局和财政局打出了这套考核与分配政策的“组合拳”。

　　对于这套“组合拳”，国家卫计委基层卫生司司长杨青做出了如下评价：“金华基层卫生综合改革工作抓得紧抓得实，绩效改革试点成效明显。以绩效改革为抓手，全力推进配套改革，金华在许多方面有了突破，国家层面关注的问题在这里都能找到答案。”

　　2009年前，国内基层医疗机构普遍存在“以药养医”的现象，而由此产生的患者“看病烦、看病贵”现象，使得基层医疗机构失去了美好的初衷。紧随其后国家和省里出台的基层医疗机构绩效工资等政策，用“托底、限高”医务人员收入等政策，虽然破解了“以药养医”，但“干得再多也不能获得应有报酬，不如把病人推到上级医院”“不干活都也能拿到相差不多的收入，不如给自己放大假”的“大锅饭”现象，却让基层医疗的发展再一次陷入泥潭。

　　而现象背后的本质，其实是“奖励占比偏低、结余分配困难、考核量化欠到位、考评结果导向模糊”等国内基层卫生单位在绩效工资分配与考核中普遍存在的问题。浙江，也有类似的现象。

　　对此，金华全市各地都针对自身的基层医疗发展现状做出了改革的尝试。给基层医务人员打开钱袋子，这是金华市卫生等部门形成的共识。但如何打开？还得用考核说话。

　　“县级卫生局考核镇街医疗单位、镇街医疗单位考核职工个人”这一分级考核办法的出台，给各地卫生院提供了较大的操作空间。与此同时，金华的考核突出了“群众满意度”这个导向作用，考核权重从原来的10%一下子提高到了50%，并且引入第三方考评机制，实现了“公平与效率并重”的重大创新。“我们按百分制计分，将有效工作量和核心指标作为统计指标，每月在全院公开公布。”义乌市北苑街道社区卫生服务中心主任何晓军说，这种奖金的核算方式使得科室之间具有可比性和可参照性，“试行一段时间以来，大家积极性都提高了，效果不错。”

　　在这一政策基础上，金华全市绩效考核也出台了按照考核得分高低发放奖励的政策，这种“干得好拿得多，干的差不得拿”的新标准，也拉开了医务人员的收入，并提高了工作效率。而编内编外人员统一执行考核分配方案等，则兼顾了对不同身份医务人员的公平性。金华市的基层医疗卫生单位，在新政中真正看到了奔头。

向好变化引领未来

　　“新政给了我们一次重新鼓舞医务人员士气的机会。”何晓军说，作为义乌市里知名的卫生服务中心，北苑街道社区卫生服务中心的妇产科团队在过去一年里为3000余例产妇接生，“现在该科室医务人员收入最高的接近每年19万元，整个中心最高和最低收入差距达到7万元，再加上中心今年可以自由分配300万元的收支结余，这种多劳多得的政策让懒人们坐不住了。”

　　于是，该中心的医务人员天还没亮就从家中出发，早晨7点30分就披上白大褂坐诊。中心骨科医生廖伟奇说：“尽管中心要求科室医生每周坐诊4天，但大家都抢着排班和加班，因为这可以增加收入，像我上个月就接诊了3800位病人。”

　　但收入增加，并不意味医生可以再次从患者身上多开药。“我们设置了一系列奖惩制度约束各科室的医务人员。”金华市义乌市大陈镇中心卫生院院长蒋先军拿出厚厚一叠考评细则表，只见药占比、输液比、基药比、药抗比、人均处方值、人均住院费用等指标均有明确限定，“每超过1%就要扣钱。”

　　既提升医务人员积极性，又有制度约束它们的开药权。在当下的金华市基层医疗单位，治准病、治好病，更为患者的钱袋子减负，医务人员和患者的心重新连在了一起。“我刚看完病，就有人让我填写对这位医生的满意度调查表。”从附近村子赶到大陈镇中心卫生院看病的患者王女士说，她在大医院看病都还没有这样的经历。

　　而由此衍生出的卫生院党员轮值患者满意度调查，是义乌市部分卫生院的诚意之举；委托杭州艾力森市场研究咨询有限公司进行第三方考核，是永康市的自信之举；邀请人大代表等进行实地考评，则是东阳市、金东区、武义县的监督之举。

　　“金华的基层卫生改革特点是打出了漂亮的‘组合拳’，全市基层医疗卫生的服务能力正在加快提升，在对山区医务人员的保障上也有自己的合理做法。”省卫计委副主任王国敬评价道。

　　“东阳市卫生局和财政局为我们增加每年8000元的绩效考核奖，干得好，还能再从卫生院的收支结余里拿到不同档次的奖金。”在东阳市六石街道樟村社区卫生服务站工作36年的陈新标说，尽管站里只有4位工作人员，但受新政激励，他们每个月都要在站里住上半个月，还能熟练说出附近村里4000位村民的身体状况，更把公共卫生服务放在了重要位置，“现在我的收入已经到10万元，放在东阳市里都算高的了。”

　　改革同时，金华市也加大了对市区40多家基层医疗机构的扶持力度。从2014年起的5年内安排专项资金一亿元用于基本建设和设备购置等项目，还调整了医保政策，将市区基层医疗卫生机构就诊病人的门诊报销比例提高到50%，与二级以上医院拉开了近30%的差距。这几天，金华市卫生局还赶赴上海虹口区，和当地卫生部门商定了医务人员对口培训、进修协议，首批20位基层医务人员即将启程，学习、实践国内更为先进的理念和知识。

　　今天的金华人，更愿意走进基层医疗机构看病。据2014年1月至9月数据显示，金华市基层医疗单位在门诊和住院均次费用有效控制的前提下，门诊人次和住院人次分别达1038.16万和2.18万，同比增长15.48%和8.26%，医疗业务收入为7.48亿元，同比增长16.4%。

　　分配与考核同改，公平与效率并重。破题“大锅饭”，且看金华行。