企业名称——————————　　联系方式——————————

　　融资需求

　　（一）2011贵企业是否有融资的需求？（　）

　　（A）有（请接着回答（三）及以后的问题）；（B）没有（请接着回答下一题）。

　　（二）贵企业没有融资需求的原因是？（　）

　　（A）不缺钱；（B）融资怕麻烦 ；（C）没想好。

　　（三）如果有，您希望的融资额度是多少？（　）

　　（A）100万元以下；（B）100万元～300万元；（C） 300万元～500万元；（D） 500万元以上。

　　（四）您希望通过融资来解决哪些问题（限选三项，并按照其重要性由大到小的顺序排列）：（　）

　　（A）扩大生产；（B）更新技术（研发）；（C）维持正常生产资金需要；（D）将产品推向市场；（E）归还拖欠货款；（F）其它。

　　1、贵公司成立年限：（　）

　　（A）0～2年；（B）3～5年；（C）6～10年；（D）10年以上。

　　2、所属行业：（　）

　　（A）IT；（B）生物医药；（C）新材料；（D）光机电；（E）新能源；（F）节能环保；（G）新农业；（H）其他。

　　3、注册资本：（　）

　　（A）10万元以下；（B）10～50万元；（C）50～100万元；（D）100～500万元；（E）500万元以上。

　　4、目前贵企业的员工人数：（　）

　　（A）50人以下；（B）51～100人；（C）101～300人；（D）301～500人

　　5、2010年销售收入：（　）

　　（A）100万元以下；（B）100万元～500万元；（C） 500万元～5000万元；（D） 5000万元～1亿元。

　　6、贵企业目前成长发展所处的阶段：（　）

　　（A）创业阶段；（B）起步阶段；（C）成长阶段；（D）成熟阶段。

　　7、贵企业发展的首要制约因素是：（　）

　　（A）资金；（B）人才；（C）管理；（D）技术；（E）商业模式；（F）其他。

　　8、公司是否拥有自主创新知识产权？

　　（A）是 （B）否

　　融资渠道

　　1、如需要融资，贵企业现在考虑融资渠道的优先顺序：（　）

　　（A）工农中建四大国有银行；（B）交通、华夏、招商、广发等股份制银行；（C）地方性银行、信用社；（D）信用担保服务机构；（E）内部利润留存；（F）民间借贷；（G）租赁；（H）中小企业集合债；（I）股权私募资金；（J）上市融资。

　　2、贵企业的资金主要来源（按重要性排序）：（　）

　　（A）内部积累；（B）银行贷款；（C）民间借贷；（D）股权投资。

　　3、贵企业曾经通过什么渠道获得融资？（　）

　　（A）工农中建四大国有银行；（B）交通、华夏、招商、广发等股份制银行；（C）地方性银行、信用社；（D）信用担保服务机构；（E）内部利润留存；（F）民间借贷；（G）租赁；（H）中小企业集合债；（I）股权私募资金；（J）上市融资。

　　4、您对现行中小企业融资方式的满意程度是：（　）

　　（A）非常满意；（B）满意；（C）基本满意；（D）不满意；（E）很不满意。

　　5、贵企业向银行贷款，遇到的主要问题（按重要性排序）：（　）

　　（A）抵押不足；（B）缺乏有效担保；（C）资产负债率较高；（D）企业规模小、抗风险能力弱；（E）企业信用度较低；（F）企业自身问题

　　6、您认为下列哪些因素对贵企业融资影响最大（按照其影响程度由大到小的顺序排列）：（　）

　　（A）企业规模；（B）行业因素；（C）抵押品；（D）企业信用状况；（E）自主知识产权；（F）市场占有率（或行业排名）（G）毛利率。 

　　7、信用担保机构对缓解贵企业融资难问题所起作用：（　）

　　（A）非常大；（B）比较大；（C）一般；（D）没有作用。

　　8、以下是一些造成企业融资难的原因（请按对贵企业影响程度从大到小排列）：（　）

　　（A）企业内部因素；（B）传统金融机构对中小企业的政策歧视；（C）政府扶持不够。（D）缺少专业机构的帮助。

　　9、贵企业提供相关抵押贷款的能力是：（　）

　　（A）很高；（B）高；（C）较高；（D）一般；（E）较低。

　　10、贵企业目前有无民间融资活动？（　）

　　（A）有（请接着回答下一小题）；（B）没有

　　11、贵企业目前开展民间融资活动的主要方式有：（　） 

　　（A）企业或单位间拆借；（B）向个人借入；（C）向股东、职工、社会（不定对象）集资；（D）向典当行等借入；（E）其他。

　　12、在无民间融资活动且抵押物不充足的情况下，贵企业希望通过何种渠道融资？（　）

　　（A）信用担保；（B）股权质押；（C）第三方企业反担保；（D）其它。

　　13、贵企业目前是否考虑上市或者上市处于何种阶段：（　）

　　（A）有上市的打算，但尚未制订计划；（B）已引进私募股权投资机构，正准备改制；（C）正在改制，尚未完成；（D）拟作国内上市准备；（E）拟作海外上市准备；（F）尚无上市打算；（G）已上市。

　　14、如果贵企业在未来几年内上市，会考虑在哪个交易所上市：（　）

　　（A）国内主板；（B）国内中小板；（C）国内创业板；（D）海外。

　　15、贵企业是否获得过专业创业投资、私募投资机构的投资：（　）

　　（A）是；（B）否。

　　16、贵企业有没有获得过政府直接或间接的无偿的经费资助？（　）

　　（A）没有；（B）有。

　　融资成本与时效

　　1、对于融资成本和时效，贵企业倾向于（　）

　　（A）时效差一点无所谓，但成本要低；（B）成本高一点无所谓，但时效要高；（C）不仅时效要高，而且成本要低。

　　2、贵企业对目前金融机构的贷款利率的满意程度是（　）

　　（A）非常满意；（B）满意；（C）基本满意；（D）不满意；（E）很不满意。

　　3、对于融资服务机构的收费，贵企业觉得（　）

　　（A）高；（B）合适；（C）低。

　　4、贵企业对现在融资服务机构的服务效率满意程度是（　）

　　（A）非常满意；（B）满意；（C）基本满意；（D）不满意；（E）很不满意。