农村医疗卫生事业改革

　　试水

　　鄞州，状如一只蝴蝶，环绕在宁波市东南西三面，全区总面积1346平方公里，下辖18个镇乡、4个街道，人口78万。

　　2002年2月，鄞州撤县设区以来，经济社会各项事业取得了快速发展，2007年的财政收入达到108亿元。为了解决城区医院人满为患的问题，区财政2006年投入11亿元建设完工三个区级重点医院，当年新增病床位1200张,全区每千人口床位数和卫技人员比五年前增长了87%和54%。但是，这种模式并没有缓解“看病难”，反而使得问题更趋严重。其中的鄞州人民医院重建花了四个亿，目标是建好后消灭“走廊放床位”现象，结果开业仅三个月，该医院由于条件改善吸引了更多的病人前来就诊，走廊上又放满了床位。鄞州区委主要领导意识到，这种“好上加好”的“改善”只会使问题加剧。

　　去年10月份开始，鄞州启动了农村医疗卫生事业改革，将医疗卫生建设的重点转向农村，在公共财政支撑下建立了新型农村医疗卫生制度，着力体现“公益性”，使农民群众在农村看病也能享受到优质、价廉的就医环境和医疗服务，对城市大医院的拥堵则起到了“釜底抽薪”的作用，通过重新部署城乡医疗格局，为破解“看病难”作出了有益的探索。

　　农村医疗卫生事业改革，看鄞州如何试水——

　　健全医疗服务网络，让群众就近看病

　　医改前，鄞州区有60％以上的医疗卫生资源集中在城区，而城镇和农村卫生资源总量不足、质量不高、配置不合理，群众就医不便。那时候无论城里人还是农民，都集中到城区“好医院”来看病，在一定程度上造成“看病难”。鄞州区委主要领导深深意识到：“只有解决了农村群众的看病难，才能最终解决城市的看病难。”

　　鄞州区实施医改的第一步就是抓农村医疗卫生基础建设。区财政每年投两个亿用于乡镇卫生院改造，投1000万元补助村级标准化卫生所的改造，计划连续建设三年，实现农村医疗基础设施大变样。区委、区政府决定，乡镇卫生院、村卫生站所的建设由乡镇政府负责，并纳入对乡镇的考核，乡镇出土地，区财政和乡镇财政共同出钱。区里规定新建乡镇卫生服务中心占地20~30亩、建筑面积1万~2万平方米（国家、省标准都是不小于1000平方米）。去年全区已有25%镇乡（街道）卫生院完成改建续建，40%正着手实施中。该区还计划三年内建设约400个200平方米以上的高标准农村（社区）卫生服务站，目前已有300余家村卫生站完成布点规划，近100家动工。全部建设完成后，可以实现行政村“十五分钟医疗圈”。鄞州区卫生局局长说，从前，乡镇政府对卫生院站建设积极性不高，基本没有投入，现在，除了区财政投入，乡镇财政还配套拨钱。

　　在建设好硬件设施的同时，筛选并扶持一批区域性社区卫生服务中心，重点打造具有地方特色专科，增强其服务功能和辐射能力。另外，建立社区首诊制度和双向转诊制度，实施医疗“一卡通”，让区级医院逐步减少一般门诊服务，让社区卫生服务机构更多地承担常见病、多发病和公共卫生工作。

　　提高队伍整体素质，让群众看得好病

　　在实施医改之前的调研结果显示，鄞州区农村医生中，大学本科以上学历的仅占17%，有些甚至是初中、高中毕业生。为提高农村医护人员的素质，该区实行了农村医生“大换血”。计划今后三年每年招聘150名左右大中专毕业生，定向充实到乡镇社区卫生服务中心工作，连续三年每年引进100名左右大专以上临床医学毕业生，定向充实到行政村社区卫生服务站从事全科医疗服务工作，确保村村拥有１名以上具有正规学历的全科医生。去年鄞州区先后面向社会公开招聘临床医学毕业生百余名，目前第一批录用的33名医生已到农村卫生机构培训、轮岗。全区还实施医务人员“下移工程”，区级医疗单位中高级医务人员下移到乡镇定期工作，乡镇医生下移到村里，为群众上门服务。同时，出台区级卫技人员晋升中高级职称和新取得医师执业资格证书者定期累计到基层服务一年的制度。如此一来，农村群众看病质量大大改善，区级医疗机构也有了更多时间钻研重点、难点疾病。

　　鄞州医疗卫生体制改革中有一条：农村医生的工资奖金全部由财政支出，保证医生安心看病，不在收费上动脑筋。农村卫生服务机构在编人员的经费，由区财政按3.3万元到5.5万元每人每年不同标准进行补助。农村从事公共卫生人员按户籍人口和常住暂住人口万分之三的标准配备，区财政每年再安排250万元公共卫生人员专项补助经费，保证农村医务人员尤其是边远乡镇医务人员的收入不低于甚至高于城区医务人员的收入。区里还为农村医生提供免费学历教育和继续教育的机会，使他们有更广阔的发展空间，稳定了农村医务人员队伍。

　　降低群众医疗支出，让群众看得起病

　　鄞州区依托财政资金补偿，采取减免、控制、补助等有力措施，降低群众医疗支出，让群众看得起病。

　　对到农村社区卫生服务机构就诊的“参合”农民，实行免挂号费、诊疗费和减半收取住院床位费、住院护理费的“两免两减半”政策。同时逐步实行药品收支两条线，推行门诊处方限额管理，规定农村卫生机构零售药价不高于区级医疗机构同类药品的平均零售价。为落实“两免两减半”和药品限价政策，区财政每年安排专项补助资金2200万元。卫生经费的保障使得医疗机构不需要再追求经济效益来维持机构的正常运转，从而遏制了大处方、滥用药等现象。去年9月份至年底，30家医疗卫生机构共为24余万名患者减免费用585万余元，药品限价政策为患者优惠药品费用854余万元。完善新型农村合作医疗制度，57万名农民参加的住院医疗保险住院有效医疗保险补偿率2008年提高到50％，门诊有效医疗费用补偿率2008年提高到30％。设立1000万元大病救助基金，有效减少了因病致贫、因病返贫现象。

　　优化公共卫生体系，让群众少生疾病

　　坚持公共卫生服务与基本医疗服务并重的原则，着力提高群众健康水平。

　　一方面，突出疾病预防控制。加快完善公共卫生体系，全区乡镇以上医疗机构传染病和突发公共卫生事件网络直报率达到100%。全面实施农民健康工程，从去年起，由财政出资设立“参合”农民三年一次的免费健康体检专项资金，至今财政已安排1200万元，为近40万农民进行了免费体检。

　　另一方面，加强公共卫生基础设施建设，切实从源头上保障和提高人民群众的健康水平。投资22亿元的区域供水工程让全区群众都能喝上干净优质的水库水，投资1.5亿元的生活垃圾卫生填埋场和“户集、村收、镇运、区处理”垃圾处理体系已投入运行，投资18亿元覆盖全区的污水处理系统正在抓紧建设。去年着重开展以“治脏、清乱、绿化”为抓手的农村环境卫生专项整治，投入1亿多元，有效改善了农村的环境卫生。

　　“十年脱贫路，一病返从前。”让老百姓不再为“看病难、看病贵”发愁，让老百姓真正享受到公共财政的阳光，享受到改革开放的成果，鄞州区向医疗卫生体制举起了“大刀”。

　　医疗、医药、医保、医助“四医联动”，鄞州区医疗卫生事业改革迈出了坚实的一步。

　　链接一：

　　药疗改革 医患双赢

　　“没啥别没钱，有啥别有病”，这是老百姓害怕生病的真实写照。一方面，老百姓“看病难”、“看病贵”，另一方面，医院要“以药养医”，老百姓不愿在农村医院看病。而今，“药品限价”政策实施之后，是否能缓解卫生服务机构的压力，能否让患者明白看病，撼动“以药养医”机制，真正让百姓看得起、看得好病，从而转变患者的就医观念？笔者带着这些疑问走访了鄞州区多家农村（社区）卫生服务机构。

　　来自姜山中心卫生院的院长林鸿波告诉笔者：“以前我们医院的药品定价采用最高零售价政策，而区级医疗单位实施顺加作价，因此存在乡镇卫生院药品的价格高于区级医疗单位的怪现象，许多患者对此抱有不理解的态度，投诉争吵现象时有发生，我们对此也很无奈。自去年9月份实施药品限价政策以后，我们对部分药价做了大幅调整，其中就涉及很多常用药品，患者对此表示支持，就诊病人多了，群众投诉纠纷少了，卫生院的压力也相应地减轻了。”一位就诊的“参合”病人说：“以前生点小毛病，自己随便买点药吃。现在到卫生院看病，挂号免费，药价也降低了，老百姓当然更愿意到医院来看病。”药品限价后就诊配药的人数明显增加，目前，姜山、集士港等社区卫生服务中心日均门诊人数800至1000人左右。

　　60岁的沈大妈告诉笔者，去年12月下旬，她因为上呼吸道感染导致心律失常，住进了邱隘中心卫生院。康复后去结算时，让大妈和家人感到意外的是，原本估计医疗费用要千把元，结果只缴了900多元，“我们起初还以为听错了，结果单子拿到手仔细一看，真的是908元。”沈大妈边说边拿出了住院结算单，“你看看上面写得清清爽爽，药品减104元、床位费减72元、护理费减24元，加起来刚好省了200元钞票。”家住鄞州区东吴镇的陈阿姨最近老感到头晕乏力，她来到了天童社区卫生站。她告诉笔者，以前，觉得到社区卫生服务站看病、买药也挺贵的，常常不看医生，自己到药店随便买点儿药吃，没有医生的指导，有时药还不对症。自从得知社区卫生服务站实行药品限价后，她感到非常高兴，这次她决定到离家只有两分钟路程的社区卫生服务站来看病。医生给她开了“敏立可”和“依那普利”两种药，笔者看到，“敏立可”原价为17.2元，现价为3.97元；“依那普利”原价为30.3元，现价为16.4元。

　　近日，鄞州区卫生局对全区医疗惠民政策落实情况作了一次民意调查。调查结果显示，群众满意度达到98.34%。

　　

　　链接二：

　　鄞州区卫生事业发展概况

　　鄞州区现有各级各类医疗机构750家，其中区级综合医院3家（鄞州人民医院、鄞州第二医院、宁波明州医院），区级卫生单位3家(疾控中心、卫生监督所、妇幼保健所)，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）22家，社区卫生服务站315家。

　　2007年，鄞州区共有床位3107张，卫技人员3997人，其中医生2203名，注册护士1141人，具有副高以上职称卫技人员252人，博士5名、硕士79名，全区总门诊人次524.16万，总住院床日65.21万天。